姓名

性別

出生

年月

貼照片處

（二寸免冠照）

是否

團(tuán)員

戶籍

畢業(yè)學(xué)校及班級(jí)

擔(dān)任過

何工作

特長(zhǎng)

身份證號(hào)

中考準(zhǔn)考證號(hào)

家庭住址

家長(zhǎng)信息

稱謂

姓名

工作單位

職務(wù)

聯(lián)系電話

初中成績(jī)（須加蓋學(xué)校教務(wù)處公章）

考試類型

語文

數(shù)學(xué)

英語

物理

化學(xué)

總分

綜合等第

操行等第

初一上期末

初一下期末

初二上期末

初二下期末

初三上期中

初三上期末

初三下模考

初中階段

榮譽(yù)獲獎(jiǎng)

學(xué)校意見

校長(zhǎng)簽名： （公章） 月 日